“益安保”是一款与潮州基本医保同步起保的全民健康保险，以亲民的价格为潮州市基本医疗保险参保人员提供百万级保险保障和便民化的健康服务，适合全民参保，能够有效减轻大病重病患者的医疗费用负担，防范因病致贫返贫的风险，有效提升医疗保障水平。

一、产品概要

1、参保人群：参加潮州市基本医疗保险的参保人

2、投保年龄：无限制

3、健康状况：免体检，既往症按承保约定比例赔付

4、职业类别：无限制

5、等待期：无等待期

6、保险期间：一年，自2023-01-01零时起至2023-12-31二十四时止

7、交费方式：趸交，可通过微信、支付宝、银联等多种支付手段缴费参保

8、保险费：99元/年/人

9、购买份数：每个被保险人年度内仅可购买1份，多买无效

10、产品保障

二、特别约定

1.本产品附加定额现金补偿责任，即被保险人投保年度内首次确诊本项目产品规定的特定疾病的或首次确诊新型冠状病毒感染肺炎（重症）的，一次性定额补偿5000元，该保障责任0免赔后按100%赔付。

2.本产品附加见义勇为人身医疗费用项目补偿责任，即被保险人在投保年度内经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为者，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等费用，个人负担部分支付100%，年度累计最高支付限额30万元。在益安保的保障责任范围内0免赔后100%赔付。

3.关于使用社会医疗保险的约定

符合潮州市社会基本医疗保险支付范围内的费用，若被保险人未使用潮州市社会基本医疗保险、城乡居民和职工大病保险、公务员补充医疗保险、医疗救助等政府主办医疗保险先行报销，本产品不承担保险责任。

出险时，若被保险人不再享受潮州市社会基本医疗保险待遇，本公司将不再承担本保险责任。

4.关于被保险人特定既往症的约定

（1）住院医疗费用保险金的特定既往症约定

被保险人在保单生效日即2023年01月01日前如经医生（释义2）明确诊断为如下特定既往症（具体定义见释义5）的，本产品按合同约定不予支付。具体特定既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

（2）特定高额药品费用保险金的特定既往症约定

被保险人在保单生效日即2023年01月01日前如经医生（释义2）明确诊断为如下特定既往症（具体定义见释义5），并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生特定高额药品费用，本产品按合同约定比例进行赔付。具体特定既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤) ；

②其他：转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）。

（3）住院合规药品费用和检验检查费用保险金的特定既往症约定

被保险人在本保单生效日即2023年01月01日前如经医生（释义2）明确诊断为如下特定既往症（具体定义见释义5）并因此疾病或其并发症导致在保险期间内发生住院合规药品费用和检验检查费用，本产品不予赔付。具体特定既往症包含：

①肿瘤类：恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

②肝肾疾病类：肾功能不全，肝硬化、肝功能不全；

③心脑血管及糖脂代谢疾病类：缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能Ⅲ级及以上)，脑血管疾病(脑梗死、脑栓塞、脑出血)，高血压病(3级)，糖尿病且伴有并发症；

④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

⑤其他：系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，溃疡性结肠炎。

5.定额现金补偿保障范围的8种特定疾病目录

 6.关于特定高额药品费用保险金申请及给付的约定

（1）特定高额药品建立《益安保特定高额药品目录》。保障期间内如药品纳入基本医保目录后自动退出；

（2）使用药品的药物处方必须在保险期间内由医院的专科医生开具，且被保险人疾病指征符合《益安保特定高额药品目录》的支付范围，属于被保险人当前治疗必备的药品、未产生耐药（释义6）；

（3）对处方药品，用法用量应符合国家药品监督管理局批准的说明书中所列明用法用量；

（4）开具处方时，专科医生属于与处方适应症治疗相关的临床科室，且每次处方药剂量不超过壹个月，处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定；

（5）被保险人须根据约定进行特定高额药品费用理赔申请，并配合特定药品的援助用药申请；

（6）本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

7.当地就医及异地就医赔付比例约定

若被保险人在当地就医，则本产品涉及的社会基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例为85%，不包含特定既往症；特定高额药品费用赔付比例为85%，其中特定既往症为30%。若在异地就医，本产品涉及的社会基本医疗保险范围内住院医疗费用赔付比例为80%，不包含特定既往症；特定高额药品费用赔付比例为80%，其中特定既往症为30%。

8.关于责任免除的约定

 

因《中国太平洋财产保险股份有限公司社保补充医疗保险条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展社保外医疗费用保险条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展特定药品医疗费用保险条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司社保补充医疗保险（互联网）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展社保外医疗费用保险（互联网）条款》、《中国太平洋财产保险股份有限公司附加团体扩展特定药品医疗费用保险（互联网）条款》约定的其他责任免除事项，及与生育相关的造成被保险人住院医疗费用或特定高额药品费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

三、保险期间

（1）被保险人在保险责任起期（2023年01月01日）以前就医，在2023年01月01日及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。

（2）被保险人在保险责任期内入院，在保单责任终期（2023年12月31日）被保险人治疗仍未结束的，保险责任自保险期间届满之时终止，续保不受此限制。

四、退保

保单生效前可以全额退保（保险费原路退回），保单生效后申请退保，请到中国太平洋财产保险股份有限公司潮州中心支公司的服务网点办理线下退保。对于未发生保险事故的，保险人退回未满期净保费，已发生保险事故的，保险人不退还未满期净保费。

未满期净保费=保险费×（1－经过日数/365），经过日数不足一日的按一日计算。

五、增值服务

“益安保”由中国太平洋财产保险股份有限公司潮州中心支公司主承保，中国人寿财产保险股份有限公司潮州中心支公司、中华联合财产保险股份有限公司潮州中心支公司、中国大地财产保险股份有限公司潮州中心支公司、天安财产保险股份有限公司潮州中心支公司跟单共保。

1．健康管理服务

由上海镁信健康科技有限公司为您提供，您可在“益安保”公众号下的-“会员健康管理服务”服务模块享受健康服务，具体服务如下：

 2．住院医疗费用垫付服务

“益安保”参保人在约定的医疗机构住院对其中符合“益安保”待遇范围的医疗费用实施理赔绿色通道， 让参保人在院中就可以拿到理赔金及时用于治疗，切实解决人民群众就医费用问题。

3．专属家庭医生服务

以家庭为单位，对家庭成员的健康进行全面的监测、分析、评估，对健康危险因素进行评估与干预，并提供日常健康咨询与指导服务。向每一个家庭成员提供连续性、全过程的健康管理服务。为每个家庭配备专属家庭医生服务团队，包括专属家庭医生、专科医生、健康管理师、营养师，为客户提供“1+ N”服务模式。为有实际需求的客户提供在线优惠购药及药品配送服务，并给予用药指导服务。

3.1 服务权益

（1）为每个家庭匹配一名专属家庭医生

（2）建立完善的家庭健康档案

（3）在线咨询不限次

（4）7*24小时电话咨询不限次

（5）专属营养师提供营养指导服务

（6）专属健康管理师提供个性化健康管理/慢病管理

（7）专科专家后援团，疑难问题家庭医生会邀请三甲医院专科医生电话连线进行解答

3.2 服务亮点

（1）便捷：全年无休，7*24小时医疗健康咨询服务

（2）专属：家庭医生为客户建立完善的健康档案

（3）精准：专业医生，个性化健康指导方案

（4）可靠：全科医生+专科医生提供咨询服务，足不出户解决日常健康问题

（5）定制：根据不同家庭成员身体情况、饮食、行为习惯、家族病史等情况不同定制差异化改进方案

各项具体服务内容、流程和注意事项详见《益安保项目增值服务手册》

 六、释义

1.医院

除另有约定外，医院指中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构，其中特定高额药品处方开具的指定医院为二级及以上社会保险定点医疗机构。

投保人和保险人双方还可以约定指定医疗机构的条件、范围等，但须在保险合同中载明。

2.专科医生

指同时满足以下四项资格条件的医生：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

3.指定药店

特定药品的指定药店，具体参见文本附录二。（医院购买药品仅可享受事后报销。）

4.年免赔额

指一个保单年度内属于保障责任范围的，保险公司不予报销需要被保险人自己承担的金额。潮州市基本医疗保险和大病保险报销的部分不计入免赔额，其他商业保险支付的符合本产品赔付条件的金额，可以计入免赔额。但是所有医保报销、大病报销、各种医疗救助和其他商业报销，加上益安保的报销，不超过总医疗费用金额。 

5.特定既往症定义

5.1恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

但不包括下列疾病：

（1）相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；

（2）相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；

（3）皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

（4）TNM 分期为 T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

（5）感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

5.2 肾功能不全，指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到慢性肾脏病3期及3期以上。（指肾功能中度下降GFR≤59ml（min·1.73㎡））

5.3肝硬化、肝功能不全

5.3.1肝硬化指符合以下标准：

（1）有慢性肝脏病病史；

（2）ALT>2 倍正常值；

（3）白蛋白≤35g／L；

（4）B 超等影像学证据；

（5）总胆红素>34.2μmol／L（本条作为参考）。

5.3.2肝功能不全指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，有下列并发症之一者：严重感染、胸水或腹水、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合症；并符合以下标准两项之一：

（1）B 超或CT 影像学证实，脾增大，门静脉＞1.5cm,脾静脉＞1.2cm,脾脏厚度＞4cm.。食道或胃底静脉曲张或腹水征（+），少数可出现肝性胸水；

（2）肝活检组织检查见假小叶形成。

5.4缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）

5.4.1缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）指因冠状动脉狭窄或阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死，并符合以下标准至少三项：

（1）具有心绞痛的临床表现，有静息性缺血性心电图改变或动态心电图有缺血改变，或运动试验阳性，有多种危险因素存在；

（2）超声心动图有典形性节段性改变；

（3）以往冠状动脉造影阳性，狭窄≥50％；

（4）有明确急性心肌梗塞病史。

5.4.2慢性心功能不全（心功能Ⅲ级及以上）指符合以下标准至少三项：

（1）基础心脏病变；

（2）NYHA 心功能Ⅲ级以上，体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常的活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛；

（3）心电图、负荷试验、X 线、超声心动图等客观检查评估心脏病变C 级及以上；

（4）心脏射血分数（EF）＜50%。

5.5脑血管疾病（脑梗死、脑栓塞、脑出血）指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。同时符合以下三项标准：

（1）急性起病（少数可亚急性起病），临床表现为局灶性神经功能缺失（如肢体瘫痪、感觉障碍、颅神经障碍、失语等），甚至伴有意识障碍；

（2）经CT、MRI或CSF 检查确诊的脑梗死、脑出血及蛛网膜下腔出血；

（3）目前临床上还应有可查出下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失、语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失、自主生活能力完全丧失。

5.6高血压病（3级）指非药物状态下至少2 次以上非同日多次重复测定所得的平均值收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg;并符合以下标准至少一项：

（1）脑血管意外或高血压脑病；

（2） 左心衰竭；

（3） 肾功能衰竭；

（4） 眼底出血或渗出，有或无视神经乳头水肿。

5.7糖尿病且伴有并发症指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或空腹血糖≥7.0m mol／L 和／或餐后2 小时血糖≥11.1mmol／L，非同一天检测2 次以上；经饮食和运动治疗后，血糖仍达到上述标准的2型糖尿病。并符合以下标准至少两项：

（1）心电图或超声心动图显示心肌缺血ST—T 段下移≥0.05mv 或左室肥厚；

（2）CT 或MRI 报告显示脑出血或脑梗塞且伴后遗症；

（3）尿常规检查尿蛋白（++）或（++）以上；

（4）眼底检查视网膜病变Ⅱ期或Ⅱ期以上；

（5）周围血管病变，肢端破溃、渗出。

（6）合并周围神经病变。

5.8慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭

指因呼吸道疾病导致的阻塞性肺病及呼吸功能衰竭，同时符合以下标准：

（1）有慢性支气管炎、支气管哮喘等病史；

（2）发病缓慢，反复咳嗽、咳痰等。早期在劳动时有气短，随病情进展而加重，并伴有疲乏、体重减轻、紫绀及劳动力丧失；

（3）查体：典型者有桶状胸，胸廓呼吸运动减弱，语音震颤减弱，叩诊呈过度清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，听诊呼吸音减弱；

（4）胸部影像学检查：肺野透光度增强，周围血管影象减少、变细，膈肌下降、变平，活动度减弱，肋骨走行变平，肋间隙增宽，心影垂直、狭长，或有肺大泡；

（5）肺功能检查：残气容积／肺总量（RV／TCL）>35％，第一秒用力气量／用力肺活量（FEV1／FVC）<60％，最大通气量（MVV）占预计值百分比<80％。

5.9系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、溃疡性结肠炎、转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）

5.9.1系统性红斑狼疮：指一种可以侵犯全身多系统的慢性弥漫性结缔组织病。患者体内会产生大量自身抗体，使免疫系统攻击自身的组织，引起全身多脏器和组织受损。

5.9.2再生障碍性贫血：指一种由多种原因引起的骨髓造血功能衰竭，呈现全血细胞减少的综合征，患者主要表现为贫血、出血和感染。

5.9.3溃疡性结肠炎：指一种病变位于结肠和直肠的慢性非特异性炎症性疾病，须通过纤维乙状结肠镜检明确诊断。

5.9.4转甲状腺素蛋白淀粉样变性多发性神经病（ATTR-PN）：指一种由转甲状腺素蛋白基因突变产生异常转甲状腺素蛋白沉积在多个组织器官，导致淀粉样变，以进行性神经病变和心肌病为主要特征的神经退行性疾病。

6.耐药

耐药指以下两种情况之一：

6.1实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药，其中指以影像学、解剖学为基础的肿瘤负荷评价标准，由临床研究者、制药行业、 影像学专家、美国国立癌症研究所(NCI)、加拿大国立癌症研究所(NCIC)、英国 癌症研究网络(NCRN)、欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)共同制定，为国际通行的针对实体肿瘤的疗效评价的标准；

6.2非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。

7.负面清单的药品和检验检查费用

7.1 不予报销的中药饮片和药材负面清单：膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“益安保”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄（天然牛黄）、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

7.2 保健药品及未纳入医保的维生素、营养品类：三磷酸腺苷及其复方制剂、辅酶 A 及其复方制剂、复合辅酶 A、能量合剂、浓淡力维隆、水解胎胞糖浆、胎盘球蛋白、胎盘丙种蛋白、人血丙种球蛋白、人血白蛋白、胎盘血白蛋白。

7.3 不予报销的诊查服务费用负面清单：医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

七、附件

附件一：益安保特定高额药品目录

附件二：益安保指定药店目录

附表三：服务网点